Introduction : Un Paysage Thérapeutique en Pleine Évolution
La prise en charge du diabète de type 2 (DT2) a considérablement évolué ces dernières années grâce à l'émergence de nouvelles classes thérapeutiques aux bénéfices cardiovasculaires et rénaux démontrés. Ce guide pratique propose un algorithme décisionnel clair pour orienter le choix thérapeutique en fonction du profil du patient.
Étape 1 : Les Mesures Hygiéno-Diététiques comme Fondation
Quel que soit le stade du DT2, les règles hygiéno-diététiques (RHD) constituent le socle du traitement. Elles comprennent :
- Une alimentation équilibrée, pauvre en sucres rapides et graisses saturées
- Une activité physique régulière (au moins 150 min/semaine d'endurance)
- La perte de poids chez les patients en surpoids ou obèses (objectif : 5–10 % du poids)
- L'arrêt du tabac
En cas de DT2 nouvellement diagnostiqué avec une HbA1c modérément élevée, un essai de 3 mois de RHD seules peut être proposé avant d'initier un traitement médicamenteux.
Étape 2 : La Metformine, Premier Traitement de Référence
La metformine reste, en l'absence de contre-indication, le médicament de première intention. Ses atouts sont nombreux :
- Efficacité sur la glycémie (réduction de l'HbA1c de 1 à 1,5 %)
- Absence de risque d'hypoglycémie en monothérapie
- Neutralité pondérale, voire légère perte de poids
- Coût faible et sécurité d'emploi reconnue sur le long terme
- Données de bénéfice cardiovasculaire (étude UKPDS)
Contre-indications : débit de filtration glomérulaire (DFG) < 30 mL/min/1,73m², insuffisance hépatique sévère, situations à risque d'acidose lactique.
Étape 3 : Bithérapie — Choisir Selon le Profil Clinique
Lorsque l'objectif glycémique n'est pas atteint sous metformine seule ou d'emblée chez les patients à haut risque, l'ajout d'une seconde molécule se base sur le profil du patient :
Patient avec maladie cardiovasculaire établie ou à très haut risque CV
Préférer un inhibiteur du SGLT2 (iSGLT2) ou un agoniste du récepteur GLP-1 (aGLP-1) ayant démontré un bénéfice cardiovasculaire dans des essais de morbi-mortalité :
- iSGLT2 : empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine
- aGLP-1 : liraglutide, sémaglutide, dulaglutide
Patient avec insuffisance cardiaque à FE réduite
Les iSGLT2 sont à privilégier en raison de leur bénéfice prouvé sur la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Patient avec maladie rénale chronique
Les iSGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine) ont démontré un effet néphroprotecteur indépendant de leur effet hypoglycémiant.
Patient avec surpoids/obésité sans complication CV
Les aGLP-1 (notamment sémaglutide) sont particulièrement intéressants pour leur effet favorable sur le poids.
Patient à risque d'hypoglycémie (personne âgée, conduite automobile)
Éviter les sulfamides hypoglycémiants ; préférer les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) ou les iSGLT2.
Objectifs Glycémiques Individualisés
| Profil du patient | Cible HbA1c |
|---|---|
| Adulte jeune, diabète récent, sans complication | ≤ 6,5 % |
| Patient général | ≤ 7 % |
| Patient âgé fragile, comorbidités multiples | ≤ 8 % |
| Patient en soins palliatifs / espérance de vie limitée | Contrôle symptomatique |
Insulinothérapie : Quand et Comment ?
L'insuline reste indiquée en cas de décompensation hyperglycémique sévère, d'échec de la trithérapie orale maximale, ou d'HbA1c très élevée au diagnostic. On privilégiera une initiation par insuline basale (glargine, détemir ou dégludec) à dose progressivement titrée, en maintenant les antidiabétiques oraux si possible.
Surveillance et Suivi
Le suivi du patient diabétique inclut au minimum : HbA1c tous les 3 mois jusqu'à stabilisation puis tous les 6 mois, bilan rénal annuel (créatininémie, DFG, microalbuminurie), bilan lipidique, fond d'œil et examen podologique annuels.