Le Syndrome Coronarien Aigu : Un Urgence Médicale Absolue
Le syndrome coronarien aigu (SCA) regroupe trois entités cliniques liées à la rupture ou l'érosion d'une plaque athéromateuse avec thrombose coronaire : l'angor instable, le SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et le SCA avec sus-décalage du segment ST (STEMI). Sa reconnaissance rapide et sa prise en charge initiale adéquate conditionnent le pronostic vital du patient.
Présentation Clinique et Pièges Diagnostiques
La douleur thoracique typique est rétrosternale, constrictive, irradiant vers le bras gauche, la mâchoire ou le dos. Cependant, de nombreuses présentations atypiques existent, notamment chez :
- Les femmes : douleur épigastrique, dyspnée, fatigue inexpliquée
- Les personnes diabétiques : SCA « silencieux » ou pauci-symptomatique
- Les personnes âgées : confusion, syncope, vomissements
Tout tableau clinique évocateur impose un ECG dans les 10 minutes suivant le premier contact médical.
Classification ECG et Décision Thérapeutique Initiale
L'ECG est l'examen pivot qui oriente immédiatement la stratégie :
| Tableau ECG | Entité | Stratégie urgente |
|---|---|---|
| Sus-décalage ST ≥ 1 mm (2 dérivations contiguës) | STEMI | Reperfusion en urgence < 120 min |
| Bloc de branche gauche nouveau | Équivalent STEMI | Reperfusion en urgence |
| Sous-décalage ST / Onde T négative | NSTEMI / Angor instable | Stratification risque + coronarographie différée ou urgente |
| ECG normal ou non concluant | SCA possible | Troponines haute sensibilité (protocole 0h/1h ou 0h/2h) |
Biomarqueurs : Les Troponines Haute Sensibilité
Les troponines haute sensibilité (hs-cTnI ou hs-cTnT) permettent une détection précoce de la nécrose myocardique. Le protocole ESC 0h/1h (mesure à l'arrivée et 1 heure après) permet une règle d'exclusion ou d'inclusion rapide chez la majorité des patients. Un delta de variation entre les deux mesures est aussi important que la valeur absolue.
Stratification du Risque dans le NSTEMI : Score GRACE
Le score GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) est l'outil de référence pour stratifier le risque de mortalité hospitalière et à 6 mois dans le NSTEMI. Il intègre :
- Âge
- Fréquence cardiaque
- Pression artérielle systolique
- Créatinine sérique
- Classe Killip (degré d'insuffisance cardiaque)
- Déviation du segment ST
- Arrêt cardiaque à l'admission
- Élévation des marqueurs cardiaques
Ce score détermine le délai optimal pour la coronarographie : immédiate (< 2h), précoce (< 24h) ou différée (< 72h).
Traitement Médical Initial : Les Incontournables
En parallèle de la stratégie de reperfusion, un traitement médical est initié sans délai :
- Double antiagrégation plaquettaire (DAPT) : aspirine + inhibiteur du P2Y12 (ticagrélor ou prasugrel en première intention, clopidogrel si contre-indication)
- Anticoagulation : héparine non fractionnée (HNF) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) — fondaparinux en cas de NSTEMI à faible risque hémorragique
- Bêtabloquants : en l'absence de contre-indication (bradycardie, BAV, insuffisance cardiaque décompensée)
- Statines haute intensité : à initier immédiatement (atorvastatine 80 mg ou rosuvastatine 40 mg)
- IEC ou ARA II : dès que possible, surtout si dysfonction VG associée
Après la Phase Aiguë : Prévention Secondaire
La sortie du patient ne marque pas la fin de la prise en charge. La prévention secondaire comprend le maintien du DAPT selon le contexte (12 mois dans la plupart des cas), la réadaptation cardiaque, le contrôle strict des facteurs de risque et un suivi cardiologique rapproché. L'éducation thérapeutique du patient est un élément clé pour améliorer l'observance et réduire le risque de récidive.